ثلاثة اقتراحات حول تنفيذ الرقابة الطبية: التلزيم ـ توحيد المؤسسات الضامنة ـ تكليف الضمان

تناقش اللجنة الوزارية المكلفة وضع استراتيجية صحية للبنان بضع صيغ، يمكن اعتمادها في الرقابة الطبية، وما يقترحه مشروع البطاقة الصحية في هذا الخصوص.
فمنذ شهر أنشأ مجلس الوزراء هذه اللجنة برئاسة الوزير ميشال موسى، لوضع تصوّر للخروج من الفوضى التي يعانيها القطاع الصحي، ويتركز عمل اللجنة على تنظيم العمل في المؤسسات الضامنة.
ويقول فريق مراقب ان اللجنة ستعتمد صيغة من صيغ ثلاث:
1 ـ تكليف مؤسسة الضمان الاجتماعي إدارة الرقابة الطبية لكونها المؤسسة المؤهلة لهذا الدور.
2 ـ إنشاء مؤسسة عامة مستقلة بمشاركة جميع المؤسسات الضامنة لهذا الدور، على ان يسهم كل فريق بحصة في موازنة المؤسسة تناسب حجمه.
3 ـ تلزيم الرقابة إلى مؤسسة خاصة تتولى هذا العمل على أن تدفع الدولة من موازنتها الخاصة إلى هذه المؤسسة.
ومن جملة المواضيع التي تناقشها اللجنة "مشروع البطاقة الصحية" الذي قدمته وحدة الدراسات والتخطيط في وزارة الصحة العامة، ووقعه من قبلُ الوزير سليمان فرنجيه.
ويطالب مشروع البطاقة الصحية ان يشرف صندوق الضمان على الرقابة الصحية ولكن ضمن سياسة واضحة، ويشدد على أهمية تصحيح آليات العمل، وضرورة معالجة مشكلة سياسة التأمينات التي تتوجه فقط نحو السياسات العلاجية، "علماً انه لا سياسة تأمينات دون ربطها ببرامج الاكتشاف المبكر وبالسياسة الوقائية، إذ لا بد من ربط التأمين بإجراءات وقائية ملزمة، فمثلاً القانون الملزم على السيارات يجب ربطه بضرورة وضع أحزمة الأمان، وبمنع السائق من تناول الكحول"، كما افاد مصدر في وزارة الصحة.
ويشير هذا المصدر إلى ان تصحيح الآليات على الصعيد الصحي لن يعطي أي مردود خارج اطار تصحيح السياسة الصحية.
ويقول: "ان البطاقة الصحية ليست بطاقة ممغنطة، بل هي سياسة لتنظيم الطلب على الصحة، وهي كذلك سياسة ترتبط بموضوع التأمينات الصحية، وهي تاليا آلية لتنظيم التأمينات انطلاقاً من الوضع الان، الذي يشكو تعدّد مؤسسات التأمين، وتعدد مرجعياتها، وأنظمة التقديمات ومعدلاتها، وآليات العمل، فمثلاً، اعتمدت وزارة الصحة في نظام التصنيف للمستشفيات على نظام الاعتماد، فيما لا يزال الضمان يعتمد مبدأ التصنيف القديم".
ويلفت المصدر إلى ان التعددية هذه تعكس إهداراً في الامكانات، وشأنه ذلك إضعاف الحوار بين المؤسسات الضامنة والمستشفيات والجسم الطبي كُلاً.
ويقول ايضا: مع الأجواء المطروحة الآن لتنظيم القطاع الصحي، تُطرَح البطاقة الصحية آليةً لتنظيم قطاع الصحة في لبنان.
وهنا مشروع هذه البطاقة:
ان البحث في مشروع البطاقة الصحية يقضي اعتماد المراحل الزمنية والتنفيذية في محاولات تنفيذ هذا المشروع، أداةً لتنظيم الخدمات الصحية على أنواعها للمواطنين.
المرتكزات الأساسية
للسياسة الصحية
نعتقد انه مفيد دوماً ان نذكر وعند بحث أي مشروع صحي في المستقبل الأسس التي نعتمدها لنظامنا الصحي المستقبلي وهي:
أ ـ ان البطاقة الصحية هي أداة لتنظيم خدمات صحية متنوعة علاجية ووقائية، وهي تاليا لا يمكن ان تكون إلا جزءاً من النظام الصحي الشامل مرتبطة ومتفاعلة مع مختلف عناصره الأساسية.
ب ـ التمسك في ضمان عدالة توزيع الخدمات الصحية على المناطق وبين فئات الشعب كلها.
ج ـ ان تنفيذ مشروع البطاقة الصحية هو جزء من مشروع متكامل لتطوير النظام الصحي بكل أبعاده.
د ـ اننا سنشدد في هذه الدراسة على المرحلة الأولى من المشروع، مع تحديد دقيق لما يمكن انجازه.
هـ ـ اننا سنشدد على ضرورة وضع نظام للمعلومات (بنك معلومات) لكل الشؤون المرتبطة بالصحة.
ـ المرحلة الأولى من مشروع البطاقة الصحية وتتضمن التالي:
1 ـ توحيد الوسائل العملانية لمؤسسات التأمين العامة ووزارة الصحة العامة.
2 ـ المحافظة على مؤسسات التأمين العامة ونظامها المالي والإداري.
3 ـ المؤسسات المعنية: وزارة الصحة العامة، الضمان الاجتماعي وتعاونية موظفي الدولة.
1 ـ توحيد الوسائل العملانية لمؤسسات التأمين العامة ووزارة الصحة العامة
ويشمل الأمور التالية:
1 = اعتماد تصنيف موحد للمستشفيات الخاصة والعامة
تتولى وزارة الصحة العامة مسؤولية وضع مقاييس التصنيف للمستشفيات والمؤسسات العلاجية، وتتولى لجنة تؤلف لهذه الغاية بقرار يصدر عن وزير الصحة العامة وبناء لاقتراح المدير العام للصحة مهمة تنفيذ التصنيف.
يمكن أن تشارك في هذه اللجنة مختلف الهيئات المعنية (مؤسسات تأمين، نقابات مهنية، جامعات وغيرها).
يعتمد هذا التصنيف كأساس في علاقات مؤسسات التأمين مع المؤسسات العلاجية في القطاعين العام والخاص.
2 = توحيد التعرفات
ويشمل ذلك: تعرفة الأعمال الطبية، تعرفة الخدمات الطبية وتعرفة الإقامة في المستشفيات، تعرفة خدمات بدائل الاستشفاء، الاستشفاء النهاري والاستشفاء المنزلي.
اعتماد هذه التعرفات الموحّدة من قبل كافة الصناديق. ويمكن لكسب المزيد من الوقت اعتماد التعرفات الحالية المعتمدة من قبل الوزارة والضمان كأساس لعمليات تقدير التكلفة.
ونقترح إنشاء لجنة موحّدة من قبل الصناديق والوزارة مهمتها درس التكلفة والتعرفات لمختلف أنواع الخدمات الطبية.
3 = اعتماد مقاييس موحّدة للخدمات الطبية، بهدف درس التكلفة الحقيقية للخدمات الطبية.
4 = تأمين التغطية للخدمات الوقائية.
5 = توحيد وسائل المراقبة الطبية والإدارية، على أن يتولى الضمان مسؤولية الجهاز الموحّد للمراقبة.
6= توحيد وسائل أو جهاز التدقيق في الفواتير، على أن يتولى الضمان الاجتماعي مسؤولية هذا الجهاز الذي يدرس الفواتير ويدقق في مطابقتها للأنظمة المتفق عليها، ويرفع النتائج للمؤسسات المعنية.
7 = توحيد نماذج العقود مع المؤسسات العلاجية العامة والخاصة، على أن تناط هذه المسؤولية بجهاز مشترك من مؤسسات التأمين والوزارة لدرس النموذج الموحّد للعقود ومضامينها الفنية والمالية.
ـ المحافظة على المؤسسات العامة (الضمان والتعاونية) وأنظمتها المالية والإدارية وعلى دور وزارة الصحة العامة في تأمين الخدمات العلاجية للمواطنين.
إن المرحلة الأولى من الخطة المقترحة تلحظ بقاء مؤسسات التأمين العامة وبقاء وزارة الصحة العامة في دورها الذي تلعبه حالياً. وهذه الأدوار يمكن تلخيصها بالتالي:
أ ـ تنظيم شؤون المنتسبين والمستفيدين من خدمات مؤسسات التأمين هذه.
ب ـ تنظيم جباية الاشتراكات (الضمان).
ج ـ تأمين دفع المستحقات للمستفيدين من خدمات هذه المؤسسات ومن المستفيدين من خدمات وزارة الصحة العامة.
د ـ تنظيم العقود مع المؤسسات العلاجية والخاصة وبما يتلاءم وسياسة هذه المؤسسات، وبما يتلاءم أيضاً مع التوجهات المعلنة في هذه المرحلة والخاصة بتوحيد مقاييس الخدمات الطبية وتوحيد التصنيف ونماذج العقود والتعرفات الطبية.
هـ ـ وضع نظام موحّد للمعلومات الطبية ويشمل كافة المعلومات الضروري توفرها في حقول.
إن وضع نظام معلومات أو ما يمكن تسميته (بنك معلومات) هو في غاية من الأهمية، ويعتبر شرطاً أساسياً لتأمين تنفيذ الخطوات أو المراحل اللاحقة في مشروعنا.
إن وضع نظام المعلومات يتطلب القيام بالعديد من الدراسات الاحصائية والقيام بوضع العديد من النماذج الموحدة للمعلومات.
ويتطلب أيضاً مكننة أعمال المؤسسات والوزارة وإدخال هذه المعلومات بالطرق الفنية المطلوبة وتحليل معطياتها ودرسها واستخلاص النتائج لرسم التصورات والتوجهات المستقبلية.
تزامن تطبيق المرحلة الأولى من مشروعنا مع متابعة مؤسسات التأمين العامة بتطبيق برامجها الهادفة الى تطوير اعمالها وتحسين مستوى خدماتها.
متابعة وزارة الصحة العامة لمختلف مشاريعها المرتبطة بتنظيم سوق الخدمات العلاجية وتطوير قدرات القطاع العام.
ان هذه المشاريع مرتبطة بعمق بمرتكزات النظام الصحي المستقبلي في لبنان، فلا يمكن تصور تنظيماً لقطاع التأمين الصحي من دون تنظيم دقيق للسوق (الخريطة الصحية)، لأن الفوضى القائمة الآن باتت تهدد مستقبل نظام الخدمات برمته. ان تطوّر الفاتورة الصحية وارتفاعها المستمر نتيجة لفوضى سياسة العرض، وفي لبنان العرض هو الذي يتحكم بالطلب ويؤثر فيه مباشرة.
ـ من غير الممكن تنظيم سوق التأمينات من دون تطوير أنظمة الوقاية واعتمادها كأساس في نظامنا المستقبلي وتنفيذ البرامج الرعائية الأولية المرتبطة مباشرة بمقاييس الصحة العامة.
ـ لا نستطيع تنفيذ مشروع البطاقة الصحية مع ما تمثله من ضرورة لتنظيم سوق الخدمات ونظام العرض والطلب من دون تطوير بدائل الاستشفاء كما هو معمول في العديد من بلدان العالم وهي وسيلة أساسية لخفض الفاتورة الصحية.
كذلك، ان الدواء يشكل عنصراً أساسياً من عناصر التكلفة، وبدون اعتماد نظام الأدوية الأساسية كأساس في العلاج ستبقى الفاتورة تتزايد باستمرار والدواء يشكل جزءاً أساسياً من أجزائها أي نحو 20%.
ويرى مشروع البطاقة ان تنفيذ مختلف هذه البرامج والمشاريع وتقويمها بدقة وتثبيتها مرتكزات للسياسة الصحية الوطنية.
وتنفيذ كل ذلك شرط أساسي للمرور بالمراحل اللاحقة في مشروع البطاقة الصحية ومدة المرحلة الأولى يمكن أن تطول أو تقصر حسب ما يتم تنفيذه من مجمل هذه البرامج والمشاريع.
ـ مسؤوليات الضمان الاجتماعي خلال المرحلة الأولى: وأهمها اجراء دراسات تكلفة الفاتورة والأمراض وتوحيد نظام المعلوماتية، وكذلك اصدار تقارير دورية حول سير العمل والنتائج المحصلة، وإقامة الندوات كل 6 أشهر لمناقشة المشروع والتنفيذ، وطرح الحلول المستقبلية، ومتابعة تنظيم شؤونه الداخلية وجباية أمواله وإنفاقها حسب الأصول.
المرحلة الثانية
من مشروع البطاقة الصحية
إن هذه المرحلة مرتبطة بشكل مباشر بما ينجز في المرحلة الأولى، خصوصاً الأمور التالية:
ـ توحيد آلية العمل في مؤسسات الضمان ووزارة الصحة العامة.
ـ ان ينجز الضمان والوزارة انشاء بنك المعلومات الصحية من كافة جوانبه، وتنفيذ العديد من المشاريع الاحصائية والاستثمارات المتعلقة بالحصول على المعلومات وأهمها: منتجو الخدمات الصحية، التغطية المالية للخدمات، ودراسة التكلفة وتطورها، ووسائل السيطرة على عناصرها.
وعلى اثر انجاز هذه البرامج، وبعد درسها وتقويم التجربة، يتقرّر الانتقال للمرحلة الثانية من مشروع البطاقة الصحية.
المشروع:
ثمة عدد من الاقتراحات في هذا المجال:
1 ـ الاقتراح الأول يتضمن التالي:
أ ـ دمج وتوحيد مؤسستي الضمان الاجتماعي وتعاونية موظفي الدولة.
ب ـ تكليف الضمان الاجتماعي مسؤولية تأمين الخدمات الطبية للمنتسبين والمستفيدين من تقديم المؤسستين.
ج ـ إلغاء مؤسسة تعاونية موظفي الدولة.
د ـ المحافظة على المكاسب الاجتماعية التي لحظها القانون للمنتسبين والمستفيدين من خدمات كل مؤسسة.
5 ـ محافظة الضمان على متابعة العمل في الخطوات التوحيدية لآليات العمل والتي قررت للمرحلة الأولى.
2 ـ الاقتراح الثاني ويتضمن التالي:
أ ـ دمج المؤسستين (الضمان والتعاونية).
ب ـ تكليف مؤسسة جديدة لإدارة عملية التوحيد.
3 ـ الاقتراح الثالث ويتضمن التالي:
أ ـ متابعة العمل بمضمون المرحلة الأولى: توحيد آليات العمل، التعرفات، التصنيف للمؤسسات العلاجية، ومقاييس الخدمات العلاجية.
ب ـ متابعة العمل في تنفيذ العديد من البرامج والمشاريع المرتبطة بسوق الخدمات العلاجية والوقائية والمؤثرة فيه.
ج ـ الإبقاء على مؤسسات التأمين العامة: الضمان الاجتماعي، وتعاونية موظفي الدولة كإدارات مستقلة لها مسؤولياتها المحددة.
د ـ إنشاء صندوق موحد أو بنك موحد للصحة، يمكن تسميته بنك الصحة أو بنك التضامن الاجتماعي أو بنك الرفاه.. إلخ.
ويتولى الصندوق الموحد مسؤولية سداد المستحقات المتوجبة على مؤسسات التأمين العامة ووزارة الصحة العامة، استناداً للتقارير الواردة من إدارة الضمان (الجهاز الموحد لتدقيق الفواتير) واستناداً أيضاً لعناصر التعرفة الموحدة للأعمال والخدمات الطبية والرمز المالي لهذه الأعمال.
وتتولى مؤسسات التأمين العامة ووزارة الصحة العامة تسليم الصندوق الموحد نسخاً عن العقود المبرمة بينها وبين مؤسسات العلاج الخاصة والعامة.
يسدد الصندوق حقوق المستفيدين استناداً للحقوق المكتسبة لكل فئة كما حددها القانون.
تسدد المؤسسات الضامنة ووزارة الصحة العامة المتوجبات عليها للصندوق استناداً للكشوفات المقدمة من الصندوق وحسب روزنامة محددة متفق عليها بين المؤسسات الضامنة والوزارة من جهة والصندوق الموحد والمؤسسات العلاجية من جهة أخرى.
وسيكون من الصعب جداً وحتى من باب المستحيل تعديل نظام الخدمات المعمول به حالياً في كل مؤسسة تأمين عامة ووزارة الصحة العامة بالرغم من الاختلاف الكبير الحاصل في نسب الاستفادة لنفس العمل.
فتغطية عمليات القلب المفتوح هي: 100% لمرضى وزارة الصحة العامة، و90% لمرضى الضمان الاجتماعي، و90% لمرضى تعاونية الموظفين وعائلاتهم المباشرين دون السقف المعمول به لبقية الخدمات الاستشفائية، و75% لذوي العهدة في نظام تعاونية موظفي الدولة.
لذلك يقترح الإبقاء على الحقوق المالية المكفولة بالقانون، على أن يصار وأثناء تنفيذ مراحل المرحلة الثانية، أن نبدأ بدرس مستقبل نظام التأمينات الصحية والإجابة بالتالي عن العديد من الأسئلة التي تطرح مثلاً أي مستوى من الخدمات العلاجية نريد، وأي نوع من هذه الخدمات نأمل بتوفيره إلزامياً للمواطنين وبأي تكلفة.
أي نوع من تنظيم الخدمات العلاجية والوقائية نأمل بلوغه في المستقبل، النظام المركزي أو نظام المناطق، كما الحال في فرنسا، أو نظام HMO المطبق في أميركا، وتحديد الدور المستقبلي لوزارة الصحة العامة.